Formulaire d’Inscription

Diplôme de Doctorat (1ère Année)

[First-Year Doctoral Program Registration Form]

Données Personnelles [Personal Details]

Nom [Family Name] :	Prénom [Given Name] :
Date de Naissance [Date of Birth (DD/MM/YYYY)] :	Sexe [Gender] : M F
Lieu de Naissance [Place of Birth] :	Pays de Naissance [Country of Birth] :
Nationalité à la Naissance [Nationalilty at Birth] :
Numéro de Sécurité Sociale [Social Security Number] :
Adresse [Address] :
Ville [City] :	Région [Region] :
Pays [Country] :	Courriel [E-Mail] :
Tél. Portable [Mobile] :	Tél. Domicile [Phone] :

Financement de la Thèse [Thesis Funding]

Source de Financement #1 [Funding Source #1] :	Montant [Total] :
Source de Financement #2 [Funding Source #2] :	Montant [Total] :
Autres Sources [Other Sources if Available] :	Montant [Total] :

Master – Informations [Master Degree]

Titre du Master ou du Diplôme Equivalent [Master Degree or Equivalent Diploma Title] :
Date Obtenue ou Prévue d’Obtention [Date Obtained or Expected (DD/MM/YYYY)] :
Moyenne [GPA] :	Rang [Rank] :
Université Délivrant le Diplôme [University] :
Adresse de l’Université [University’s Address] :	Ville [City] :	Pays [Country] :

Thèse – Informations [Thesis]

Sujet du Thèse [Thesis Subject] :

La Cotutelle ou la Codirection de Thèse Organisée par la Présente Convention se Déroulera sous les Directions Respectives de [By this Codirection or Joint Agreement the Thesis Will Occur Under the Supervision of] :

L’Université à l’Etranger [Foreign University]:

Nom de l’Etablissement [Univesity] :
Adresse [Address] :	Code Postal [Postal Code] :
Ville [City] :	Pays [Country] :
Nom du Laboratoire d’Accueil [Laboratory] :
Adresse [Address] :	Code Postal [Postal Code] :
Ville [City] :	Pays [Country] :
Responsable de la Formation Doctorale [Head of the Doctoral Program]
Nom [Family Name] :	Prénom [Given Name] :
Courriel [E-mail] :
Tél. [Mobile Phone] :
Directeur de Thèse [Thesis Director]
Nom [Family Name] :	Prénom [Given Name] :
Courriel [E-mail] :
Tél. [Mobile Phone] :
Co-Encadrant de Thèse [Thesis Co-Director]
Nom [Family Name] :	Prénom [Given Name] :
Courriel [E-mail] :
Tél. [Mobile Phone] :

L’Université Libanaise [The Lebanese Univesity] :

Responsable de la Formation Doctorale [Head of the Doctoral Program] :
Nom [Family Name] :	Prénom [Given Name] :
Courriel [E-mail] :
Tél. [Mobile Phone] :

Directeur de Thèse au Liban [Thesis Director – Lebanon]

Nom [Family Name] :	Prénom [Given Name] :
Courriel [E-mail] :	Tél. [Mobile Phone] :
Faculté [Faculty] :
Nom du Laboratoire [Laboratory] :
Adresse du Laboratoire [Laboratory’s Address] :
Avis [Opinion] :
Favorable [Positive] :	Défavorable [Negative] :
Date [Date (DD/MM/YYYY)] :	Signature [Signature] :

Co-Encadrant de Thèse au Liban [Thesis Co-Director – Lebanon]

Nom [Family Name] :	Prénom [Given Name] :
Courriel [E-mail] :	Tél. [Mobile Phone] :
Faculté [Faculty] :
Nom du Laboratoire [Laboratory] :
Adresse du Laboratoire [Laboratory’s Address] :
Avis [Opinion] :
Favorable [Positive] :	Défavorable [Negative] :
Date [Date (DD/MM/YYYY)] :	Signature [Signature] :

Directeur du Laboratoire [Laboratory Director]

Nom [Family Name] :	Prénom [Given Name] :
Courriel [E-mail] :	Tél. [Mobile Phone] :
Faculté [Faculty] :
Nom du Laboratoire [Laboratory] :
Adresse du Laboratoire [Laboratory’s Address] :
Avis [Opinion] :
Favorable [Positive] :	Défavorable [Negative] :
Date [Date (DD/MM/YYYY)] :	Signature [Signature] :

Signature du Candidat [Applicant’s Signature]

Je Soussigné, Certifie Que les Informations Fournies ci-dessus Sont, à ma Connaissance, Complètes et Exactes. [I Certify that Provided Details are Complete and Correct to the Best of my Knowledge and Belief.]

Date [Date (DD/MM/YYYY)] :	Signature [Signature] :

Section Réservée à l’Ecole Doctorale des Sciences et de la Technologie [Section Reserved for the Doctoral School of Sciences and Technology]

Decision du Doyen [Dean’s Verdict] :

Nom [Family Name] : _________________	Prénom [Given Name] : _________________
Inscription Validée [Registration Validated] :	Inscription Refusée [Registration Refused] :
Date [Date (DD/MM/YYYY)] : ____/____/______	Signature [Signature] :